推動全州醫療保障事業高質量發展

9月13日，大理州醫療保障局黨組書記、局長楊春麗率隊做客大理州輿論監督熱線訪談節目“政風行風熱線”，就全州醫療保障各項政策落實情況、醫藥服務管理、醫?；鸢踩?、醫保系統行風建設等進行介紹和交流。

推進黨建與醫保工作深度融合、互促共進

“我們堅持黨建引領，積極推進黨建與醫保工作深度融合、互促共進，有力保障了全州醫保高質量可持續發展，全州基本醫療保險參保人數達到338萬人，參保率穩定在95%以上，全州醫?；鹗罩б幠＿_到100億元，基金運行總體安全平穩、風險可控?！贝罄碇葆t療保障局黨組書記、局長楊春麗說。

一是健全醫保政策體系，制度更加穩健公平普惠。制定出臺首個全民醫療保障規劃，認真貫徹落實國家待遇保障清單制度，實現職工醫保門診共濟保障機制，健全重特大疾病醫療保險和救助制度，更好滿足群眾多元化醫療保障需求。

二是全力服務中心大局，醫保職能作用有效發揮。疫情期間，精準助力全州疫情防控。深度融入鄉村振興，農村低收入人口實現應保盡保，防范化解因病返貧致貧長效機制更加健全。為進一步優化營商環境，助力全州經濟社會發展，2023年制定了大理州醫療保障領域推動經濟穩進提質十一條措施，實施“免申即享”為企業紓困解難。

三是穩步提高醫保待遇，群眾獲得感顯著增強。醫?？芍Ц兜乃幤窋盗吭黾拥?967種，職工、居民政策范圍內報銷比例分別達到88.8%、73%，落實國家“雙通道”藥品保障機制，確保群眾用藥實現“買得到、用得上、能報銷”目標，有力保障參?；颊哒勁杏盟幒蛢刹￠T診用藥需求。鼓勵支持規范“大理惠民?！眴由暇€，有力促進多層次醫療保障體系發展。

四是深化改革聚力創新，協同治理能力持續提升。累計落地集中帶量采購藥品333種、高值醫用耗材40批次，節約采購資金約3.25億元，顯著降低群眾藥耗負擔。完成387項醫療服務項目價格調整工作，實現全州醫療服務價格“一州一策”。DRG、打包付費等醫保支付方式改革有序推進。

五是織密基金監管網底，基金安全更有保障?！按驌羝墼p騙取醫療保障基金專項治理”納入綜合考評，健全行刑銜接機制和社會監督員制度，完善舉報獎勵和宣傳曝光措施，持續鍛鑄飛行檢查利器，深入開展“小切口”整治民生領域突出問題“惠民行動”，堅決守好人民群眾的“看病錢”“救命錢”。

六是打響公共服務品牌，經辦服務更加優質高效。深化“放管服”改革，完善定點申請、組織評估和服務協議簽訂流程，二級及以上醫療機構全面開展省內異地門診慢性病病種確認備案并實現“一站式”辦理。省內醫保關系轉移接續全面實現“網上辦”，個人賬戶余額轉移與基本醫保關系轉移接續實現“隨同辦”“秒到賬”。穩步擴大跨省異地就醫直接結算覆蓋范圍，被國家和省醫保局高度肯定。

七是“智慧醫?！碧釞n升級，高質量發展基礎更加牢固。實現“智慧醫?！毙畔⑵脚_融入醫?！叭珖粡埦W”，全面提升醫保服務水平，使就醫、購藥結算更加便捷，醫保服務更加完善，宏觀決策更加精準，真正做到“數據多跑路，百姓少跑腿”?！鞍呀Y算窗口搬進手機里”“就醫購藥不帶卡，出門只需醫保碼”“看病更方便，結算更便捷”“足不出戶即可查詢醫保信息和醫保繳費”等高效便捷的就醫場景，正逐步成為參保群眾就醫結算的新常態。

跨省異地就醫直接結算范圍拓展到全國各地

我州于2010年開展省內異地就醫直接結算試點工作，通過不懈探索、全力推進，結算范圍也從省內拓展到全國各地，同所有省份聯網。就醫范圍從單一大病住院拓展到普通門診、慢性病、特殊病等多種就醫購藥方式，就診人次逐年攀升，結算率大幅提升。

據介紹，今年1至8月，大理州為跨省參保人提供了13.3萬人次的直接結算服務，費用結算達到7576.95萬元。全州12個縣市全面實現至少有一家縣級醫院接入跨省直接結算平臺。全州開通住院費用跨省聯網定點醫院365家、定點零售藥店973家。

“群眾在異地就醫看病墊付醫療費壓力大，異地就醫直接結算有效緩解了群眾墊付費用的問題?！贝罄碇葆t療保險中心副主任柳英說。

此外，基本醫療保險跨省轉移、參保信息變更等9項高頻醫保事項也可以“跨省通辦”，可以通過云南省醫保服務網上服務大廳、“云南醫?！蔽⑿?、支付寶小程序、一部手機辦事通、云南省政務一體化服務平臺等多種方式進行辦理。

線上線下相結合，持續優化醫保經辦服務

“近年來，我們堅持為民、便民、惠民，聚焦線上線下相結合，持續優化醫保經辦服務，不斷提升醫保經辦服務質效?！贝罄碇葆t療保障局黨組成員、副局長錢偉說。

一是積極推行醫保經辦窗口“綜合柜員制”。實現“窗口前臺不分險種、不分事項、一窗受理、一站式服務，后臺分辦聯辦快辦，讓群眾進一扇門、取一個號、在一窗辦”。

二是積極推動醫保經辦服務“延伸辦”。將與就醫過程緊密相關的特殊病、慢性病資格認證以及轉診轉院等醫保服務事項延伸到定點醫療機構辦理；借助金融機構布點廣、區位佳、服務優的優勢，將高頻非核心醫保業務延伸到銀行辦理,方便群眾“就近辦”“順便辦”。

三是積極推動醫保經辦服務“下沉辦”。充分發揮鄉鎮（街道）作為服務城鄉居民的區域中心作用，將新參保登記繳費、信息變更、異地就醫備案、醫療費用手工（零星）報銷初審等業務下放到鄉鎮（街道）辦理，鼓勵有條件的下沉至行政村（社區）辦理。

四是優化醫保關系轉移接續經辦流程。參保人省內醫保關系轉移接續在醫保窗口可實現“即時辦結”，個人賬戶資金“秒到賬”；跨省醫保關系轉移接續辦理時限不超過20個工作日。

五是積極推進“掌上辦”“網上辦”。參保人通過“云南醫?！蔽⑿?、支付寶小程序、國家醫保服務平臺App、個人網廳等公共服務平臺，可以查詢辦理與個人醫保經辦相關的個人賬戶共濟綁定、異地就醫備案、個人零星報銷申請、基本醫療保險轉移接續申請、城鄉居民參保停保登記及醫保信息查詢等相關業務，實現醫保業務“網上辦”“掌上辦”和“不見面辦”。在積極推廣醫保電子憑證的基礎上，先后推出了移動支付、刷臉支付服務，方便群眾就醫結算。

織密織牢基金監管網，切實維護醫?；鸢踩?/p>

“醫?；鹗侨嗣袢罕姷摹床″X’‘救命錢’，‘看牢靠、用精準’醫?；鹗俏覀兊穆氊熕??！睏畲蝴愓f，2022年，全州共檢查定點醫藥機構2429家，現場檢查覆蓋率100%；處理違規定點醫藥機構1306家，追回違規資金5153萬元；處理參保人員違規191人次，追回資金57萬元，保持了基金監管的高壓態勢。

下一步，大理州醫療保障局將進一步織密織牢基金監管網，切實維護醫?；鸢踩?。聚焦安全規范，強化醫保行政監管責任、經辦機構日常審核檢查責任，推動落實定點醫藥機構基金使用主體責任；聚焦重點領域，做到州內飛行檢查全覆蓋；聚焦聯合懲戒，以打擊欺詐騙保專項整治行動為抓手，營造齊抓共管的良好氛圍；聚焦全面覆蓋，加快推進智能監控系統的落地應用，實現事前提醒、事中審核、事后監管；聚焦群防群治，將舉報獎勵金額由最高獎勵10萬元調整為20萬元，舉報范圍也由欺詐騙取醫療保障基金的行為擴大到舉報違法違規使用醫療保障基金的行為；聚焦依法行政，推進嚴格規范公正文明執法，提升自身履職能力和水平。

本報記者 馬麗芳

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